申し込みフォーム

すべての項目を入力してください。

名前Your Name
住所Address
電話番号Phone Number
メールアドレスMail Address
メールアドレス
(確認用)Mail Address Confirm
数量Quantity
競技名Competition
競技歴History

これから始める方は「０年」と記載してください

競技記録Record

タイムや記録等を記載してください

使用者の所属チームMember of team

大学や企業、その他私的、公的なチームに所属されている方は必ずご記載ください

担当義肢装具士Personnel

装着にあたっては、必ず担当の義肢装具士の方とご相談ください

義肢装具士所属In charge of belonging
いただいた個人情報につきましては、製品の販売以外では使用いたしません。
詳しくは、三菱ケミカルホームページのプライバシポリシーをご確認ください。

以下の内容で送信してよろしいですか？